脂肪肝全面解析從併發症到治療(上)陳建富醫師整理著作

飲食在 MAFLD 的發生發展過程中扮演著極為關鍵的角色，可謂是一把雙刃劍。一方面，高熱量、高脂肪、高糖的飲食模式，如頻繁食用油炸食品、甜品以及各類加工零食，猶如一場 “脂肪風暴”，席捲肝臟。這些食物富含大量飽和脂肪酸與簡單碳水化合物，進入人體後，會迅速被分解吸收，導致血糖與血脂水準急劇上升。肝臟在處理這些過剩的營養物質時，不堪重負，脂肪合成的速度遠遠超過其代謝與轉運能力，使得脂肪在肝細胞內如 “堆積如山”，最終誘發脂肪肝。例如，長期沉迷於炸雞、薯條等高熱量食物的人群，其患 MAFLD 的風險顯著增加。另一方面，飲食中某些營養物質的缺乏或失衡，也會對肝臟脂肪代謝產生不良影響。膽鹼（choline）、蛋氨酸（methionine）等營養素的缺乏，會阻礙脂蛋白的合成，而脂蛋白恰如一輛 “運輸卡車”，負責將肝臟內的脂肪運送出去。一旦缺乏這些 “運輸工具”，脂肪就會在肝臟內大量滯留，進而引發脂肪肝。
此外，過度飲酒更是雪上加霜，酒精及其代謝產物對肝臟具有直接毒性作用，不僅會干擾肝臟正常的脂肪代謝程式，還會引發炎症反應，加速肝纖維化的進程，使 MAFLD 的病情愈發嚴重。有研究表明，長期酗酒者中，約有 70% - 80% 會出現不同程度的脂肪肝病變。

現代社會中，不良生活方式如影隨形，成為 MAFLD 滋生的 “溫床”。運動量嚴重不足以及長期久坐不動，已然成為當代人的生活 “常態”。缺乏運動使得身體能量消耗銳減，脂肪燃燒的 “引擎” 熄火，多餘的脂肪無法及時被消耗，便會在肝臟這個 “脂肪倉庫” 中逐漸堆積。以辦公室職員為例，他們長時間坐在辦公桌前，很少有機會進行身體活動，每天的步數可能僅有寥寥數千步，這種久坐的生活方式極大地增加了患 MAFLD 的風險。作息不規律則像一顆 “定時炸彈”，打亂了身體的生物鐘，進而影響肝臟的正常代謝節律。長期熬夜或睡眠不足，會導致身體內分泌失調，激素失衡，影響脂肪代謝相關激素的分泌與作用，使脂肪合成增加，分解減少。同時，熬夜還會削弱肝臟的解毒功能，使得肝臟在應對脂肪堆積時更加 “力不從心”，加速 MAFLD 的病情進展。據統計，長期熬夜人群患 MAFLD 的概率比作息規律人群高出 30% - 40%。

MAFLD 在發病初期，常常如隱匿的 “潛伏者”，悄無聲息，絕大多數患者毫無察覺，沒有任何明顯的症狀。隨著病情的逐步發展，猶如 “冰山一角” 開始浮現，一些非特異性症狀才會慢慢顯現出來。患者可能會感到持續性的乏力，如同身體被無形的疲倦感籠罩，做任何事情都缺乏精力；右上腹出現不適，有時表現為隱隱的脹痛或鈍痛，這種疼痛往往在勞累或進食後加重；食欲不振也較為常見，原本喜愛的食物變得毫無吸引力，看到食物甚至會產生輕微的噁心感。部分患者還可能出現睡眠障礙，夜晚輾轉反側難以入眠，或者睡眠品質極差，容易驚醒；便秘也是可能伴隨的症狀之一，腸道蠕動減緩，排便變得困難且不規律。這些症狀並非 MAFLD 所特有，很容易被患者忽視，或者被誤診為其他疾病，從而延誤了病情的早期診斷和治療。

肝功能檢查在 MAFLD 的診斷中具有關鍵意義，猶如一面 “鏡子”，能夠反映肝臟的健康狀況。其中，穀丙轉氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）和穀草轉氨酶（Aspartate Aminotransferase，AST）是最常用的肝功能指標。在 MAFLD 患者中，肝細胞受到脂肪堆積和炎症的影響，導致細胞膜通透性增加，ALT 和 AST 便會從肝細胞內 “逃逸” 到血液中，使得血清中的這兩種轉氨酶水準升高。一般來說，ALT 的升高幅度相對較大，其數值可超過正常上限的 1 - 2 倍甚至更高。例如，正常 ALT 水準通常在 0 - 40 U/L 之間，而 MAFLD 患者可能會升高至 80 U/L 以上。除了轉氨酶，膽紅素（bilirubin）代謝也可能出現異常。膽紅素是紅細胞分解後的產物，在肝臟中經過一系列代謝後排出體外。當 MAFLD 病情進展，肝臟的膽紅素攝取、結合和排泄功能受到損害時，血清膽紅素水準就會升高，表現為黃疸（jaundice），患者的皮膚和鞏膜會出現黃染現象，尿液顏色也會加深變黃，如同濃茶水一般。此外，肝臟合成功能指標如白蛋白（albumin）、凝血因數（coagulation factor）等也可能受到影響。白蛋白水準可能會略有下降，而凝血因數的合成減少會導致凝血功能異常，患者在受傷後出血不易止住，或者出現鼻出血、牙齦出血等症狀。

MAFLD 與代謝癥候群（metabolic syndrome）之間存在著千絲萬縷的聯繫，猶如一根藤上的多個 “苦瓜”，常常相伴而生。肥胖是代謝癥候群的重要組成部分，也是 MAFLD 的常見危險因素。MAFLD 患者往往體重超標，尤其是腹部肥胖較為明顯，脂肪在腹部內臟器官周圍大量堆積，形成所謂的 “蘋果型” 身材。這種肥胖類型與胰島素抵抗密切相關，患者體內的胰島素作用效果大打折扣，血糖難以被有效利用，進而導致血糖水準升高，發展為糖尿病或糖耐量異常（impaired glucose tolerance）。患者可能會出現多飲、多尿、口乾等糖尿病症狀，或者在進食後出現反應性低血糖。高血壓（hypertension）也是代謝綜合征的常見表現之一，MAFLD 患者由於體內脂肪代謝紊亂、胰島素抵抗以及腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（renin - angiotensin - aldosterone system）的啟動等多種因素共同作用，導致血壓升高。患者可能會經常感到頭暈、頭痛、心慌等不適症狀，長期高血壓還會增加心腦血管疾病的發生風險。高血脂症同樣不容忽視，患者血液中的總膽固醇（total cholesterol）、甘油三酯（triglyceride）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL - C）等脂質成分升高，而高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL - C）水準降低。高血脂會進一步加重肝臟脂肪沉積，形成惡性循環，同時也會促進動脈粥樣硬化（atherosclerosis）的形成，增加冠心病（coronary heart disease）、腦中風（stroke）等心血管疾病的發病幾率。此外，代謝綜合征患者還可能出現其他伴隨症狀，如高尿酸血症（hyperuricemia）、痛風（gout）、蛋白尿（proteinuria）、睡眠呼吸暫停癥候群（sleep apnea syndrome）等。高尿酸血症可導致關節疼痛、紅腫，尤其是足部的蹠趾關節，嚴重影響患者的生活品質；痛風發作時，疼痛劇烈難忍，如刀割般，給患者帶來極大的痛苦。睡眠呼吸暫停癥候群則會導致患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停，夜間睡眠品質嚴重下降，白天嗜睡、乏力，長期下去還會對心血管系統造成損害。

影像學檢查在 MAFLD 的診斷中猶如一雙 “慧眼”，能夠直觀地洞察肝臟的形態與結構變化，為疾病的診斷提供重要依據。其中，超音波檢查以其便捷、無創、成本低等優勢，成為臨床上篩查脂肪肝的常用手段。它就像一位敏銳的 “偵察兵”，能夠清晰地檢測出肝臟內脂肪的堆積情況。在超音波圖像中，正常肝臟呈現出均勻的中等回聲，而當脂肪在肝臟細胞中開始沉積時，肝臟的回聲會逐漸增強，且後方回聲會出現不同程度的衰減。通過超音波檢查，醫生還可以初步判斷脂肪肝的嚴重程度。一般來說，輕度脂肪肝表現為肝臟輕度增大，前場回聲增強，後場回聲輕度衰減；中度脂肪肝時，肝臟增大更為明顯，前場回聲明顯增強，後場回聲衰減加重；重度脂肪肝則可見肝臟顯著增大，前場回聲顯著增強，後場回聲明顯衰減，甚至可能出現管道結構模糊不清的情況。然而，超音波檢查也存在一定的局限性，它對於輕度脂肪肝的診斷準確性相對較低，且難以精確量化肝臟脂肪含量。

CT 掃描則像是一位元精確的 “測量師”，能夠對肝臟脂肪變性進行較為準確的量化評估。在 CT 圖像上，肝臟的密度會隨著脂肪含量的增加而降低。通過測量肝臟的 CT 值，並與脾臟等其他臟器的 CT 值進行對比，可以計算出肝臟的脂肪含量比例。通常情況下，肝臟的 CT 值低於脾臟，當肝臟 CT 值與脾臟 CT 值的比值小於 1 時，提示可能存在脂肪肝；比值越小，說明肝臟脂肪變性的程度越嚴重。CT 掃描不僅能夠判斷脂肪肝的存在，還能清晰地顯示肝臟的形態、大小以及是否存在其他肝臟病變，如肝囊腫（hepatic cyst）、肝血管瘤（hepatic hemangioma）等。但是，CT 檢查存在一定的輻射風險，且對於早期輕微脂肪變性的敏感性不如 MRI。

MRI 在評估肝臟脂肪變性方面具有獨特的優勢，它就如同一位元高解析度的 “影像大師”，能夠提供更為詳細和準確的肝臟組織資訊。MRI 可以通過多種成像序列，如 T1 加權像（T1 - weighted imaging）、T2 加權像（T2 - weighted imaging）以及質子密度加權像（proton density weighted imaging）等，全面地評估肝臟的脂肪含量、分佈情況以及肝臟的組織結構變化。其中，基於化學位移編碼的 MRI 技術能夠精確地測量肝臟的質子密度脂肪分數（proton density fat fraction，PDFF），這是目前公認的一種較為準確的肝臟脂肪定量指標。PDFF 值越高，表明肝臟脂肪變性越嚴重。MRI 對於早期脂肪肝的診斷敏感性較高，能夠發現超音波和 CT 檢查可能遺漏的輕微脂肪變性。此外，MRI 還可以用於評估肝臟炎症和纖維化的程度，但檢查費用相對較高，檢查時間較長，對患者的配合度要求也較高。 例如，在一項針對 MAFLD 患者的研究中，通過 MRI 檢查發現，部分患者在超音波和 CT 檢查中僅表現為輕度脂肪肝，但 MRI 的 PDFF 值卻顯示其肝臟脂肪變性已經達到中度甚至重度水準，這表明 MRI 能夠更精准地反映肝臟脂肪沉積的真實情況，為疾病的早期診斷和治療提供了更可靠的依據。

近年來醫學界發展出兩種最新的脂肪肝測量工具。ARFI elastography（聲輻射力脈衝彈性成像，Acoustic Radiation Force Impulse elastography）以及ATI（衰減成像技術，Attenuation Imaging Technology）
一、ARFI elastography（聲輻射力脈衝彈性成像，Acoustic Radiation Force Impulse elastography）在 NAFLD（非酒精性脂肪性肝病，Non-alcoholic Fatty Liver Disease）診斷中的應用

1. 原理
   • ARFI elastography 是一種超音波彈性成像技術。它通過發射聲輻射力脈衝（Acoustic Radiation Force Impulse），使組織產生微小位移，然後利用超音波探頭檢測組織的位移情況，進而計算出組織的彈性模量（Elastic Modulus）。在肝臟中，正常肝組織和病變肝組織（如 NAFLD 引起的肝纖維化等）的彈性不同，纖維化程度越高，組織硬度越大，彈性模量值也就越高。
2. 診斷價值
   • 評估肝纖維化程度：NAFLD 患者病情進展可能會出現肝纖維化（Liver Fibrosis）。ARFI elastography 可以定量地評估肝臟的硬度，有助於早期發現肝纖維化。例如，有研究表明，在肝纖維化的不同階段，ARFI 測量的剪切波速度（Shear Wave Velocity，SWV）會有所不同。在輕度肝纖維化階段，SWV 可能只是輕微升高，隨著纖維化程度的加重，SWV 會逐漸升高。
   • 監測病情進展：對於 NAFLD 患者，可以通過定期進行 ARFI elastography 檢查來監測肝臟硬度的變化。如果肝臟硬度逐漸增加，可能提示病情在進展，如從單純性脂肪肝（Simple Fatty Liver）向脂肪性肝炎（Steatohepatitis）、肝纖維化甚至肝硬化（Cirrhosis）發展。
   • 非侵入性優勢：與肝活檢（Liver Biopsy）相比，ARFI elastography 是一種非侵入性的檢查方法。肝活檢雖然是診斷肝纖維化的 “金標準”，但它是侵入性的檢查，可能會引起出血（Bleeding）、感染（Infection）等併發症。而 ARFI elastography 可以在患者無痛苦的情況下，多次進行檢查，更有利於動態觀察病情。

1. 原理
   • ATI 主要是基於超音波在肝臟組織中傳播時的衰減特性（Attenuation Characteristics）。正常肝臟組織和脂肪變性（Steatosis）的肝臟組織對超音波的衰減程度不同。在 NAFLD 患者中，肝臟內脂肪含量增加，超音在肝臟中的衰減係數（Attenuation Coefficient）會發生改變，通過檢測這種衰減係數的變化來評估肝臟脂肪變性的程度。
2. 診斷價值
   • 檢測脂肪變性：它可以較為敏感地檢測肝臟中的脂肪含量。例如，在早期 NAFLD 患者，當肝臟脂肪含量輕度增加時，ATI 就可以通過測量衰減係數的變化發現脂肪變性。這有助於在 NAFLD 的早期階段進行診斷，因為早期干預對於改善患者預後非常重要。
   • 定量評估脂肪含量：ATI 不僅可以檢測脂肪變性的存在，還可以對脂肪含量進行一定程度的定量評估。這對於監測治療效果很有幫助，比如在患者進行飲食控制、運動或藥物治療後，可以通過 ATI 來觀察肝臟脂肪含量是否下降。
   • 許多最新的論文顯示ATI對於脂肪肝程度的分辨率與核磁共振相當。但費用卻顯著的減少。ATI是未來脂肪肝測量的明日之星。

ARFI elastography 和 ATI 在 NAFLD 的診斷中都有各自的優勢，它們可以為 NAFLD 的早期診斷、病情監測等提供有價值的資訊，但也都存在一定的局限性，在臨床應用中通常需要結合患者的病史、血液檢查等其他方法綜合診斷。
這兩項技術在台灣尚在萌芽階段，大多數教學醫院還未開始此項技術僅少數幾家大型醫學中心正在研究，但也未開放給一般大眾。陳建富內科診所於2024年已經開放此技術於一般民眾，但採取預約制，一個門診只開放2至3名額。