亞太肝病醫學會（APASLD）關於 B 型肝炎（HBV）治療的最新共識

亞太地區是 B 型肝炎的高流行區，APASLD 針對慢性 B 型肝炎（CHB）的治療策略提出了一系列基於最新證據的推薦，主要涵蓋 治療適應症、首選藥物、特殊人群管理、監測策略及停藥標準。以下是詳細整理：
陳建富醫師整理

一、治療目標

主要目標
  • 長期抑制 HBV DNA，防止肝炎活動、肝纖維化進展。
  • 降低肝硬化、肝癌（HCC）和肝衰竭風險。
理想目標（難以達到，但應爭取）
  • HBsAg 消失（伴或不伴抗-HBs 出現），但現有藥物（如 NAs）僅能提供低 HBsAg 清除率。
  • 功能性治癒（functional cure）：HBV DNA 持續陰性 + HBsAg 消失。

二、治療適應症（哪些人需要治療？）

APASLD 的治療建議採用 風險導向策略，不只依賴 ALT 或 HBV DNA，而是綜合評估 肝病嚴重程度、年齡、家族史等因素。

1. 建議治療的明確適應症（強烈推薦）

✅ 免疫活躍期（HBeAg 陽性或陰性 CHB）：

  • HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL（HBeAg+）或 ≥ 2,000 IU/mL（HBeAg−）。
  • ALT 持續升高（> ULN × 1-2 倍） 或 肝活檢顯示顯著纖維化（METAVIR ≥ F2）或炎症（A2）。

✅ 肝硬化患者（不論代償或失代償）：

  • 只要可檢測到 HBV DNA（無論 ALT 水平如何），均需立即治療。

✅ 肝癌或肝硬化家族史（尤其年齡 > 40 歲）：

  • 即使 HBV DNA 或 ALT 未達治療標準，建議治療以降低 HCC 風險。

✅ 特殊人群：

  • 懷孕婦女（HBV DNA > 200,000 IU/mL，第三孕期使用 TDF 以預防母嬰傳播）。
  • 免疫抑制或化療患者（即使 HBV DNA 低，也需預防性抗病毒治療）。

2. 可考慮治療的灰色地帶（個體化決策）

❓ 免疫耐受期（HBeAg+，ALT 正常，HBV DNA 高）：

  • 傳統上不治療，但近年研究顯示部分患者仍有 HCC 風險，特別是年齡 > 40 歲或合併脂肪肝者。
  • APASLD 最新建議：40 歲以上者可考慮治療，尤其是非侵襲性檢查（FibroScan）顯示纖維化（F ≥ 2）。

❓ 低病毒血症（LLV, HBV DNA < 2,000 IU/mL）：

  • 有肝硬化或 HCC 家族史者可考慮治療。

三、首選抗病毒藥物

1. 核苷酸類似物（NAs）：長效、低耐藥率

藥物 特點 注意事項
貝樂克（ETV） 強效、抗藥率低、不影響腎、骨 但嚴重腎功能者要調整
惠立妥（TDF） 強效、極低抗藥性 需監測腎功能、骨密度
韋立德（TAF） 強效，腎與骨骼副作用較TDF低 適合高齡、骨腎風險患者

✅ APASLD 推薦一線 NAs：ETV、TDF、TAF（優先選擇）。❌ 不推薦藥物：干安能（LMV）、干適能（ADV）、喜必福（LdT）（因抗藥率高）。

2. 聚乙二醇干擾素（Peg-IFN α）

  • 適用於有限療程（48 週）且希望追求 HBsAg 清除者。
  • 優點：有機會誘導 HBeAg 血清轉換 / HBsAg 消失。
  • 缺點：副作用大（發熱、骨髓抑制、抑鬱）。

APASLD 建議：適用於：

  • 年輕（< 40 歲）、無肝硬化、HBeAg 陽性患者。
  • HBeAg 陰性但 HBV DNA 低 + HBsAg < 1,500 IU/mL，可能獲益。

四、治療療程與停藥標準

1. HBeAg 陽性患者

  • 首選 NAs 治療，直至：
    • HBeAg 血清轉換（HBeAg 陰性 + 抗-HBe 陽性）。
    • HBV DNA 檢測不到（< 10-20 IU/mL）。
  • 至少再鞏固治療 12 個月，才可考慮停藥。
  • 停藥後：50-80% 患者會復發，需每 3 個月監測 ALT/HBV DNA。

2. HBeAg 陰性患者

  • 通常需長期或終生治療，停藥後復發率高（80-90%）。
  • 特殊條件下可嘗試停藥（需密切監測）：
    • HBsAg < 100 IU/mL + HBV DNA 陰性至少 1 年。

3. 肝硬化患者

  • 一律需終身治療，不可停藥。

五、特殊人群管理

1. HIV/HBV 共感染

  • 首選 惠立妥（TDF）或 韋立德（TAF）+ 抗反轉錄病毒藥物，避免單藥致 HIV 耐藥。

2. 慢性腎病或骨質疏鬆患者

  • 首選 韋立德（TAF）（優於 惠立妥（TDF）），因骨骼/腎毒性更低。

3. 懷孕與育齡女性

  • 高病毒量孕婦（HBV DNA > 200,000 IU/mL）：妊娠 28-32 週開始 TDF，直至分娩後 12 週。
  • 母乳餵養：ETV/TDF 在哺乳期安全性證據有限，需諮詢醫師。

4. 兒童

  • 2-11 歲：選貝樂克（ETV）（0.015 mg/kg）或 惠立妥（TDF）（依體重調整）。
  • > 12 歲：可用成人劑量。

六、監測策略

1. 治療前評估

  • 實驗室：HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、ALT、AFP、腎功能。
  • 肝纖維化評估：FibroScan（肝臟硬度 > 7-9 kPa → F2 以上）。

2. 治療中監測

  • 每 3-6 個月：HBV DNA、ALT。
  • 每 6-12 個月：HBsAg 定量（若考慮 Peg-IFN 或停藥）。
  • 惠立妥（TDF）/韋立德（TAF）使用者：每年檢查 eGFR、血磷（尤其高齡者）。

3. 停藥後監測

  • 前 3 個月每月檢測 HBV DNA/ALT，之後每 3 個月一次。

七、未來方向與新興療法

  • 新藥研發：如 RNA 干擾（siRNA）、衣殼抑制劑（如 JNJ-6379）、治療性疫苗，目標提高 HBsAg 清除率。
  • 功能性治癒（functional cure）：APASLD 鼓勵臨床試驗，探索如 NAs + Peg-IFN + 免疫調節劑的組合療法。

總結

APASLD 在 B 肝治療上的核心建議：

  • 所有肝硬化患者均需治療（HBV DNA 可測時）。
  • 免疫活躍期 CHB（HBeAg+/-）應治療，40 歲以上免疫耐受者可個體化決策。
  • 首選貝樂克（ETV）、韋立德（TAF）、惠立妥（TDF），避免 干安能（LMV）/干適能（ADV）。
  • Peg-IFN 適用於追求 HBeAg/HBsAg 清除的特定患者。
  • 肝硬化需終生治療，非肝硬化患者部分可停藥（但需密切監測）。
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