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亞太肝病醫學會APASL停止口服抗病毒用藥(NA)的指引【完整版】
亞太肝病醫學會是國際間最積極討論停藥的醫學會，提出停藥流程與注意事項。不想終身吃藥的朋友若已經知道停藥的風險，可以參考以下內容。若不清楚流程，建議先看最下方的停藥後選者。
1. 基本原則
APASL（亞太肝病研究學會）指引強調「個體化停藥」，必須符合以下 核心條件 才考慮停藥：
✅ HBeAg陽性患者：
- 已達成「HBeAg血清轉換」（HBeAg陰轉 + 抗-HBe陽性）
- 且 完成至少12個月的鞏固治療（HBV DNA持續<2000 IU/mL）
✅ HBeAg陰性患者：
- HBV DNA持續不可測（<2000 IU/mL）
- 且 完成至少3年的鞏固治療
⚠️ 絕對不建議停藥的族群：
- 失代償肝硬化（Child-Pugh B/C）
- 肝移植後免疫抑制患者
- HIV合併感染且未控制者
- 肝癌高風險（現有肝結節、家族史、血小板<100,000/μL）
2. 延伸考慮指標
APASL建議在基本條件外，進一步評估 附加預測因素，以提高停藥安全性：
(1) HBsAg定量（關鍵指標）
| HBsAg水平 | 停藥後HBsAg清除率 | 復發風險 |
|---|---|---|
| <100 IU/mL | 5年內可達30-50%[46] | 低（<20%） |
| 100-1000 IU/mL | 5年10-20% | 中（30-50%） |
| >1000 IU/mL | <5% | 高（>70%） |
實證依據：
- 台灣研究顯示，HBsAg <100 IU/mL 者停藥後的 3年持續緩解率達82%（vs. >1000 IU/mL僅28%）[100]
(2) HBV核心相關抗原（HBcrAg）
- <3 log U/mL：可作為額外安全性指標（日本研究顯示復發率降50%）[101]
- 適用於HBeAg陰性且HBsAg處於灰區（100-1000 IU/mL）的決策參考
(3) 肝纖維化程度
- 非肝硬化（F0-F3）：可考慮停藥
- 代償性肝硬化（F4）：
- APASL態度較保守，建議 無限治療
- 但部分研究支持 若符合所有條件（HBsAg<100 + 穩定超音波），可嘗試停藥[102]
3. 停藥後監測方案（APASL標準）
| 時間點 | 必檢項目 | 額外建議 | 異常處理 |
|---|---|---|---|
| 第1個月 | ALT + HBV DNA | HBsAg定量 | 若ALT>5×ULN + DNA陽性 → 考慮重啟 |
| 1-6個月 | 每月ALT + DNA | FibroScan（若肝硬化史） | DNA>2000 + ALT>2×ULN→ 討論治療 |
| 6個月後 | 每3個月ALT + DNA | AFP + 超音波（肝硬化者） | 新生結節 → 立即影像檢查 |
| 長期追蹤 | 每年HBsAg | 若HBsAg<10 IU/mL → 測抗-HBs | HBsAg清除者可降低監測頻率 |
⚠️ 重啟治療標準（APASL 2022更新）：
強制重啟：
- HBV DNA >20,000 IU/mL + ALT >3×ULN
- 任何失代償證據（腹水、黃疸、凝血異常）
可選重啟：
- DNA >2000 + ALT >2×ULN 持續超過 12週
4. 特殊情境指引
(1) 使用低屏障藥物（LAM/ADV）者
- 若已長期病毒抑制（>5年），APASL建議 先換至高屏障藥物（ETV/TDF/TAF）至少1年 再評估停藥[103]
- LAM治療史者需 額外加測抗藥突變（rtM204V/I）
(2) 年輕患者（<40歲）
- 若符合條件，APASL認為可 更積極考慮停藥（因長期用藥毒性累積風險高）
- 但需確保 治療前非高病毒量（DNA <6 log） 並簽署知情同意[104]
(3) 合併代謝症候群者
- 糖尿病/脂肪肝患者停藥後 ALT發作風險增加2倍
- APASL建議此族群 HBsAg閾值應更嚴（<50 IU/mL）[105]
5. 證據等級與指引差異比較
| 項目 | APASL 2022 | EASL 2023 | AASLD 2023 |
|---|---|---|---|
| HBeAg(-)治療時長 | ≥3年鞏固 | ≥3年 | 不建議停藥 |
| 肝硬化停藥 | 不建議（F4） | 極特殊案例可考慮 | 絕對反對 |
| HBsAg閾值 | 強推<100 IU/mL | 未設標準 | 不列入條件 |
| 監測強度 | 首年密集 | 依風險調整 | 無具體規範 |
關鍵差異：
- APASL唯一明確將HBsAg定量納入停藥決策
- AASLD最保守，基本立場支持無限治療
6. 爭議與未來方向
(1) 爭議點
❌ HBsAg清除是否應為強制目標？
- APASL現行指引未強制要求，但 2025草案擬將「HBsAg<100 IU/mL」列HBeAg(-)停藥必要條件
❌ 鞏固治療3年是否足夠？
- 韓國研究顯示，HBeAg(-)患者治療>5年 者停藥復發率更低（30% vs 50%）[106]
(2) 新興指標研究
- 抗-HBc定量：>4.5 log IU/mL者停藥後控制較佳[107]
- HBV RNA：不可測（<100 copies/mL）可降低復發風險（OR=0.38）[108]
APASL停藥決策流程
1. 停藥初期監測階段（關鍵期）
- 高風險患者監測流程：
- 停藥後第1個月：每週ALT + 每週HBV DNA
- 若ALT<2×ULN且DNA<2,000 IU/mL → 降為每月監測
- 任何ALT>5×ULN且DNA>2,000 → 立即啟動再治療
- 穩定6個月後 → 改為每3個月常規監測
- 肝硬化患者特別程序：
- 每月腹部超音波（前6個月）
- 每3個月檢測甲型胎兒蛋白（AFP）
- 任何新發肝結節立即進行對比增強影像檢查
2. 監測頻率調整標準
- 每週檢測：停藥後首月（高復發風險期）
- 每月檢測：需同時滿足：
- ALT持續<2倍正常值上限（ULN）
- HBV DNA<2000 IU/mL
- 每3個月檢測：連續6個月生化與病毒學皆穩定
3. 重啟治療指標
下列情況需立即恢復抗病毒治療：
- 病毒學反彈：HBV DNA>2000 IU/mL 且
- 生化反彈：符合任一條件：
- ALT>5×ULN
- ALT>2×ULN合併肝炎症狀（如黃疸、腹水）
- 肝硬化患者：只要偵測到病毒即應治療
4. 特殊族群注意事項
| 族群 | 監測要點 |
|---|---|
| 肝硬化 | ▸ 不建議自行停藥 ▸ 即使停藥，需終身每月監測 |
| HBeAg陽性 | ▸ 停藥後6個月內復發率達50% ▸ 建議加測HBeAg血清轉換 |
| 合併脂肪肝 | ▸ 需排除ALT升高是否由代謝因素引起 |
5. 長期追蹤建議
- 常規檢測：
- ▸ 每3個月：ALT、HBV DNA
- ▸ 每6個月：HBsAg定量、腹部超音波
- ▸ 每年：肝纖維化掃描（Fibroscan）
- 肝癌篩檢（高風險者）：
- ▸ AFP（甲型胎兒蛋白）+ 超音波（每6個月）
重要臨床提醒
- 90%復發發生在停藥1年內，前3個月最需密集監測
- 假性正常化警訊：ALT輕微升高（2-5×ULN）可能先降後驟升，需搭配DNA變化判斷
- 所有檢測數值應以「同一實驗室基準值」比對
本流程參考2022年《APASL指南》與《台灣肝病醫學會建議》制定，實際臨床處置需依患者個別狀況調整。
APASL 2023 停藥標準專家解讀
✓ 理想候選人
- HBV DNA <20 IU/ml持續≥3年
- HBeAg陰性且anti-HBe陽性
- 超音波顯示無肝硬化跡象 (LSM <8 kPa)
- HBsAg <100 IU/ml且逐年下降
⚠ 需謹慎評估個案
- 合併代謝性肝病(MASLD)
- 有HCC家族史
- 停藥前HBsAg 100-1000 IU/ml
- 曾接受干擾素治療失敗者
核心臨床建議：
即使符合停藥標準，仍建議：
- 前6個月每月監測ALT/HBV DNA
- 每3個月定量HBsAg
- 繼續常規HCC監測
國際指南比較
| 標準 | APASL 2023 | EASL 2023 | AASLD 2022 |
|---|---|---|---|
| 停藥前最低治療年限 | 3年 | 無明確限制 | 1-2年 |
| HBsAg門檻 | <100 IU/ml (理想) | 無要求 | 無要求 |
「慢性B型肝炎停止抗病毒治療」完整系列：
- 慢性B型肝炎患者停止口服抗病毒用藥治療的指導方針
- 停止口服抗病毒用藥(NA)治療的優勢【完整版】
- 停止口服抗病毒用藥(NA)治療的風險【完整版】
- 停止口服抗病毒用藥(NA)的風險管理與臨床對策【專家版】
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