糖尿病腎病變（DN）全解析：保護腎臟的關鍵指南（民眾版） | 陳建富醫師

作者：陳建富醫師 整理著作

前言

在糖尿病患者群體中，約 30 - 40% 的第 1 型糖尿病（Type 1 Diabetes）和 20 - 40% 的第 2 型糖尿病（Type 2 Diabetes）患者會發展為糖尿病腎病變（Diabetic Nephropathy） DN（Umanath & Lewis, 2018）。這一比例顯示了糖尿病腎病變在糖尿病患者中的高發性，對糖尿病患者的健康構成了巨大威脅。在全球範圍內，DN 已成為末期腎病變的主要原因，在透析患者中佔比高達 30 - 50%（Bikbov et al., 2020），這充分體現了其在腎臟疾病領域的重要地位。研究還發現，亞洲人種進展至 ESRD 的風險相對較高（Zhang et al., 2022），台灣地區更是如此，因為台灣患者錯誤認知，導致太晚治療有關。

本篇是較淺顯的民眾版，若要詳細可參考：糖尿病腎病變全解析：保護腎臟的關鍵指南（專業版）

  • ❌ 誤區 1：長期吃慢性病藥導致腎病變。（✅實際上，太晚控制才會導致腎病變）
  • ❌ 誤區 2：腎病變會惡化所以不吃藥。（✅實際上，只要嚴格控制，三高藥物可以逆轉腎病變）

一、認識糖尿病腎病變

Q1：什麼是糖尿病腎病變？

這是糖尿病最常見的腎臟併發症，因長期高血糖導致：

  • ✔️ 腎絲球過濾膜受損 → 漏出蛋白尿（泡沫尿）
  • ✔️ 腎功能逐年下降 → 嚴重時需洗腎

▶️亞洲人風險更高：約 30% 糖友會發展至此病，且進展較快（2022 亞洲研究）早期警訊：尿液檢查發現「微量白蛋白」（UACR≥30 mg/g）或 eGFR＜60

風險因子

不可調控因素
  • 糖尿病病程（>10 年風險顯著增加）
  • 遺傳傾向（ACE 基因多型性）
  • 年齡與性別（男性、老年人進展更快）

糖尿病病程是一個重要的不可調控風險因素，病程超過 10 年的患者，發生糖尿病腎病變的風險顯著增加。長期的高血糖狀態持續對腎臟造成損害，使得腎臟結構和功能逐漸受損。遺傳傾向在糖尿病腎病變的發生中也起著重要作用，例如 ACE 基因多型性（ACE Gene Polymorphism）與糖尿病腎病變密切相關。攜帶特定 ACE 基因變異的人群，其腎臟對糖尿病損害的易感性更高。年齡和性別也會影響糖尿病腎病變的進展，一般來說，男性和老年人的病情進展相對更快。老年人腎臟功能本身就處於生理性衰退階段，加上糖尿病的影響，更容易導致腎臟損傷的加重；而男性在生理結構和代謝特點上與女性存在差異，可能使其在面對糖尿病時，腎臟更容易受到損害。

可調控因素
  • 血糖控制不良（HbA1c >7%）
  • 高血壓（>140/90 mmHg）
  • 肥胖與代謝症候群
  • 吸菸（加速腎絲球硬化）
  • 高鹽飲食（增加腎絲球內壓）（Tuttle et al., 2022）

血糖控制不良是糖尿病腎病變的重要可調控風險因素，糖化血紅蛋白（HbA1c）大於 7% 時，患者發生糖尿病腎病變的風險明顯增加。高血糖會對腎臟細胞造成直接損害，引發一系列病理生理反應。高血壓（血壓大於 140/90 mmHg）也是糖尿病腎病變的重要促發因素，高血壓會增加腎小球內壓，加重腎臟的負擔，加速腎功能的損害。肥胖與代謝症候群（Obesity and Metabolic Syndrome）常伴隨著糖尿病出現，肥胖會導致機體代謝紊亂，進一步加重胰島素抵抗，增加糖尿病腎病變的發生風險。吸菸同樣是一個危險因素，吸菸會加速腎絲球硬化（Glomerulosclerosis），損害腎臟的微血管，影響腎臟的血液供應和功能。高鹽飲食會增加腎絲球內壓（Intraglomerular Pressure），加重腎臟的代謝負擔，促進糖尿病腎病變的發展（Tuttle et al., 2022）。

實驗室檢查與診斷標準

尿蛋白檢測
  • 隨機尿液白蛋白 / 肌酸酐比值（UACR） ≥30 mg/g 即定義為白蛋白尿
  • 微量白蛋白尿（30–300 mg/g Cr）
  • 巨量白蛋白尿（>300 mg/g Cr）（KDIGO, 2023）
腎功能評估
  • 估算的腎絲球過濾率（eGFR） <60 mL/min/1.73 m² 表示慢性腎病（CKD）
  • 血清肌酸酐（Cr）上升及血尿素氮（BUN）升高（Mottl et al., 2022）

二、關鍵治療策略

逆轉腎病變重點在於血糖與血壓的控制

血糖控制

  • 目標 HbA1c：<7%（需個體化調整）

     

  • SGLT2 抑制劑（如 empagliflozin、dapagliflozin）：
    • 可降低 eGFR 下降速率並減少心血管事件（CREDENCE 研究，2019）
  • GLP-1 受體促效劑（如 semaglutide、liraglutide）：
    • 具有腎臟保護作用（降低蛋白尿）（Vallon & Thomson, 2021）

血壓控制

  • 目標血壓 <130/80 mmHg（KDIGO, 2023）
  • 首選藥物：
    • ACEi（如 lisinopril）或 ARB（如 losartan）：
      • 減少蛋白尿並延緩腎功能惡化（DAPA-CKD 研究，2020）
    • 若血壓控制不佳，可考慮併用鈣離子阻斷劑（CCBs）或利尿劑

💊藥物治療重點

Q2：哪些藥物能保護腎臟？

Answer：其實控制高血糖、高血壓、高血脂三高的藥物都可保護腎臟。但有幾種藥物特別提出腎臟的保護。蛋白尿逆轉藥物首選是血壓藥物ACEi/ARB。

藥物類型 代表藥物 作用 注意事項
SGLT2 抑制劑 恩排糖 (Empagliflozin) 減少腎絲球壓力，降低 40% 腎功能惡化風險 可能增加泌尿道感染風險
GLP-1 促效劑 胰妥讚 (Semaglutide) 減重、降血糖兼護腎 常見噁心感，可從小劑量開始
新型礦物皮質酮拮抗劑 可申隆 (Finerenone) 抗發炎、抗纖維化 需監測血鉀

✓血壓藥物首選：逆轉腎病變

ACEi/ARB（如洛普善 Losartan）：降蛋白尿、延緩腎惡化，需避開懷孕

🩺治療目標

  • ✅血糖：HbA1c＜7%（老年人可放寬至＜8%）
  • ✅血壓：＜120/80 mmHg
  • ✅蛋白尿：UACR＜30 mg/g

三、生活飲食關鍵行動

🍽️飲食 6 大原則

  1. 蛋白質控制：
    • 早期：每公斤體重 0.8 克（60kg 患者→每日約 48 克）
    • 晚期：每公斤體重 0.6 克，優先選優質蛋白（魚肉、蛋、黃豆）
  2. 低鈉：每日鹽＜5 克（≈1 茶匙），避免醃製品、加工食品
  3. 限磷鉀（腎功能差時）：
    • 高鉀地雷：香蕉、楊桃、番茄醬
    • 高磷陷阱：奶製品、內臟、可樂

🚫絕對要避免

  • ✖️菸酒：加速腎絲球硬化
  • ✖️亂吃補品：中草藥（如馬兜鈴酸）可能傷腎
  • ✖️高蛋白減肥法：加重腎臟負擔

🏃運動建議

  • 每週 150 分鐘中等強度（快走、游泳）
  • 避開：激烈運動（可能升蛋白尿）

四、Q&A 熱門問題

Q3：「泡泡尿」一定是腎病變嗎？

→ 不一定！但若泡泡細密且持續 15 分鐘不散，應儘快驗尿檢查。

Q4：糖尿病腎病變會痛嗎？

→ 早期無痛，晚期可能疲倦、水腫；突然腰痛需警覺感染或結石。

Q5：是否需要完全戒豆類？

→ 錯！ 黃豆、豆腐是優質蛋白，但腎衰竭晚期需限量，請營養師調整。

Q6：洗腎後還能打胰島素嗎？

→ 可以！但劑量需調整，因透析會清除部分胰島素。

五、最新進展與希望

🔬未來曙光：

  • HIF 抑制劑（如 Roxadustat）：改善腎缺氧（2024 試驗中）
  • 抗纖維化藥：Bardoxolone 甲基正在臨床測試

飲食補充說明

蛋白質攝取限制：建議患者將蛋白質攝入量控制在 0.8 g/kg/day。這是因為過多的蛋白質攝入會增加腎臟的代謝負擔，加速腎功能的損害。以一位體重 60 公斤的患者為例，每天的蛋白質攝入量應控制在 48 克左右。在選擇蛋白質食物時，應優先考慮高生物價蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等。這些食物富含必需氨基酸，更容易被人體吸收利用，在滿足身體正常生理需求的同時，能儘量減少含氮廢物的產生，降低腎臟的排泄負擔。植物蛋白如豆類及其製品，雖然也含有一定量的蛋白質，但其中含有的非必需氨基酸比例較高，過多攝入可能會加重腎臟代謝負擔，因此需要適量食用。對於已經出現腎功能不全的患者，更要嚴格控制蛋白質的攝入量，必要時可在醫生或營養師的指導下，採用低蛋白飲食加必需氨基酸補充的方案。

低鈉飲食：每日鈉攝取量應少於 2 g。

高鈉飲食會導致體內鈉離子增多，引起水鈉瀦留，進而增加血容量，升高血壓。對於糖尿病腎病變患者而言，本身就存在腎功能受損和高血壓的風險，高鈉飲食無疑會雪上加霜，加重腎小球內壓，加速腎功能惡化。在日常生活中，要減少食用含鈉量高的食物，如醬油、榨菜、泡菜、火腿等加工食品和調味品。同時，在烹飪過程中也要少用食鹽，可使用一些低鈉鹽替代品，但需注意的是，低鈉鹽中含有較高的鉀離子，對於腎功能不全、高鉀血症的患者不適用，因此在使用前需徵得醫生的同意。此外，還要注意一些隱形含鈉食物，如麵包、餅乾等，在選購食品時，應仔細查看食品標籤，了解其中的鈉含量。

戒菸：

吸菸是糖尿病腎病變進展的重要危險因素之一，因此患者必須戒菸。煙草中的尼古丁、焦油等有害物質會損害血管內皮細胞，導致血管收縮，減少腎臟的血液灌注。同時，吸菸還會促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化，加速腎功能的惡化。對於有吸菸習慣的患者，戒菸可能會面臨一些困難，此時可以尋求醫生的幫助，通過藥物治療、心理輔導等方式提高戒菸成功率。此外，患者也可以嘗試一些替代方法，如咀嚼口香糖、使用尼古丁貼片等，逐漸擺脫對香菸的依賴。同時，家屬和朋友應給予患者支持和鼓勵，營造一個有利於戒菸的環境。

規律運動：

規律運動對於糖尿病腎病變患者具有多方面的益處。首先，運動可以改善胰島素阻抗，增強身體對胰島素的敏感性，使血糖更容易被細胞攝取和利用，從而更好地控制血糖水平。其次，運動還能促進心血管健康，降低血壓，改善血脂代謝，減少心血管疾病的發生風險，而心血管疾病是糖尿病腎病變患者的主要死因之一。建議患者每周進行至少 150 分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等。運動強度可根據患者的身體狀況和運動能力進行調整，以運動時微微出汗、能正常對話但稍感費力為宜。在運動前，患者需要進行適當的熱身活動，如活動關節、慢走等，避免運動損傷；運動後要進行放鬆活動，如拉伸肌肉，緩解肌肉疲勞。對於合併嚴重腎功能不全、心臟病等併發症的患者，在開始運動前需諮詢醫生的意見，制定個性化的運動方案。

結語

糖尿病腎病變的防治核心是「控糖、護腎、早行動」：

  • ✔️定期檢查：每 3 - 6 個月驗尿、驗血
  • ✔️三高共管：血糖、血壓、血脂缺一不可
  • ✔️醫病合作：與醫師討論個別化治療

版權聲明：本文由陳建富診所撰寫，轉載請註明出處。最後更新：2025 年 4 月（依據 KDIGO 最新指引）

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