慢性B型肝炎患者停止口服抗病毒用藥治療的指導方針

陳建富醫師整理著作202504

西元2000年長庚紀念醫院團隊在廖運範教授的帶領下前往日本發表口服抗病毒用藥對於慢性B型肝炎治療的結果，震驚所有的肝膽胃腸科醫學界。B型肝炎已經可以用藥物來治療而且第一代的口服抗病毒用藥（也就是核苷（酸）類似物（NAs）以下簡稱NAs）可以讓病毒在一個月內下降1萬倍。當時筆者還在林口長庚醫院擔任研究總醫師剛升任主治醫師。2002年擔任林新醫院胃腸肝膽科主任期間，我承接健保B型肝炎治療試辦計畫，開始在臺中地區使用口服抗病毒用藥以及長效干擾素來治療B型肝炎病患。雖然口服抗病毒用藥可以快速的讓病患的肝炎恢復、讓病毒快速的消失，但隨著治療時間的拉長，許多患者逐漸產生了抗藥的情形。如何避免產生抗藥性是當時醫學界最常討論的課題。次年我參加日本京都東京臺日肝炎論壇、以及2004上海香港國際肝病醫學會，收到了強效又極低抗藥性的口服抗病毒用藥貝樂克的臨床試驗第一手消息。回到臺灣我搶先在臺大、榮總、以及各大教學醫院的前面，最先引進這剛上市強效又低抗藥性的口服抗病毒用在我的病患身上。到如今這20年間我看到了許多肝硬化的患者肝臟已經不再硬化了、許多肝臟纖維化的患者肝臟的表面也不再粗糙了。但幾乎每一年，都有非常多的患者問我：「可不可以停藥？」

這個問題不僅僅是患者想要了解，更一直是醫師、尤其是肝膽胃腸科的專科醫師想要知道的問題。目前有三大國際醫學會亞太肝病醫學會、美國肝病醫學會、歐洲肝病醫學會，這三大醫學會由數千位醫師、專家所組成每年開會來引導全世界肝膽胃腸科醫師治療肝病。美國肝病醫學會以及歐洲肝病醫學會對於停葯是最保守的，這2個醫學會大都建議長期甚至終身治療。只有亞太肝病醫學會比較積極去尋找停藥的方式。所以筆者今天主要用亞太肝病醫學會的資料來討論停藥的指導方針，但要記得：「停葯是有風險的」，所以請記得去看筆者之前所寫的停藥的風險。若讀者沒有時間想看看結論的，請看本篇【綱要】；若想了解詳細的解說、或是專業醫師，請點選【完整版】詳讀四篇解說文章。

一、引言

慢性B型肝炎病毒（HBV）感染是全球重大公共衛生議題，2015年統計影響全球2.57億人口，並導致每年約88.7萬例死亡，主要死因包括肝硬化和肝細胞癌（HCC）。現行治療以核苷(酸)類似物（NAs）和干擾素為主，其中NAs因口服便利性和高效病毒抑制能力，成為臨床主要選擇*。然而，NAs僅能抑制病毒複製（透過阻斷反轉錄酶活性），無法清除肝細胞內的共價閉合環狀DNA（cccDNA），導致HBsAg年清除率極低（0.15-0.33%），患者多需長期甚至終身用藥。

最新研究顯示，亞洲地區HBV盛行率高，但醫療資源分配不均，長期用藥的經濟負擔（年均費用約2,513-3,300美元）與藥物可及性成為關鍵問題[25,29]。此外，患者對長期治療的意願調查顯示，僅43.5%願意接受終身治療，若需自費則比例降至34%[25]，反映「有限療程」的臨床需求日益迫切。然而，停藥後的病毒復發風險（尤其HBeAg陰性患者高達70-80%）與潛在肝損傷，使醫師面臨治療決策的兩難。本指引旨在統合現有證據，提供停藥評估的具體框架

二、停止NA治療的優勢【綱要】

1. 藥物抗藥性與長期安全性

  • 第一線NA（如Entecavir, ETV；Tenofovir, TDF/TAF）雖安全性高，但長期使用（>10年）的副作用仍需關注。
  • 低基因屏障藥物（如Lamivudine, LAM）的耐藥風險隨治療時間增加。

2. 患者依從性與成本

  • 長期治療的依從性隨時間下降，研究顯示僅74.6%患者能堅持用藥（臨床試驗要求90%）。
  • 經濟負擔沉重，亞洲患者自費治療意願低（僅34%願意終身治療）。

3. 停藥後的持續性與安全性

  • HBeAg陰性患者停藥後5年HBsAg清除率可達23%（香港研究），顯著高於持續治療的年發生率（0.15-0.33%）。
  • 兩項台灣研究顯示，停藥患者與長期治療者的HCC發生率無顯著差異。

4. 免疫恢復與功能性治癒

  • 停藥後病毒反彈可能激活耗竭的T細胞，促進HBsAg清除（如FINITE研究中19%停藥組 vs. 0%持續組達成HBsAg清除）。

三、停止NA治療的風險【綱要】

1. 病毒學與臨床復發

  • 停藥後1年內病毒學復發（VR, HBV DNA >2000 IU/mL）率達50%以上
  • 臨床復發（CR, ALT升高+VR）率30-60%
  • 肝硬化患者停藥後可能出現肝代償失調（發生率<1%，但風險不可忽視）

2. 預測復發的關鍵指標

  • HBsAg水平：停藥時HBsAg <100-200 IU/mL者復發風險低
  • 治療時間：鞏固治療（consolidation therapy）>3年可降低復發率
  • HBV RNA與HBcrAg：停藥時檢測陽性可能預示復發

四、APASL 停止治療的指引【綱要】

1. HBeAg陽性患者

符合以下條件可考慮停藥：

  • 治療≥3年
  • 穩定HBeAg血清轉換（至少兩次間隔6個月檢測確認）
  • HBV DNA持續陰性（PCR檢測）

2. HBeAg陰性患者

  • 治療≥3年且HBV DNA陰性（兩次間隔6個月檢測）
  • 優先選擇HBsAg <100 IU/mL的低風險患者

3. 監測計畫

  • 停藥後首年每1-3個月監測ALT和HBV DNA
  • 肝硬化患者需更密集監測（不建議主動停藥）

五、核苷(酸)類似物 (NA) 停止治療的臨床決策總結【綱要】

依據 APASL (2022)、EASL (2023)、AASLD (2023) 指南及研究證據

  • NA 停藥決策需綜合 病毒學、血清學、治療時間及肝纖維化程度，並參考不同指南的地區性差異。
  • APASL 對 HBeAg(-) 患者停藥最積極，AASLD 最保守，臨床應依患者個體風險與醫療資源權衡利弊。

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陳建富醫師專業提醒：停藥決策應由肝膽專科醫師根據患者個別狀況評估，本文資訊不可替代專業醫療建議。

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