停止口服抗病毒用藥(NA)治療的風險【完整版】

醫師開立口服抗病毒用藥是經過非常全面地評估的。也因為每個慢性B型肝炎的狀況並不相同所以每個人的療程也不同。醫師會針對每個病人有不同的狀況而建議治療的時程。當然大部分的狀況口服抗病毒用藥對慢性B型肝炎患者的治療一般都採取數年甚至終身治療。不管是專業的建議而要停止治療或者是患者本身想要停止治療，都必需要知道口服抗病毒用藥停止的風險。
陳建富醫師整理著作202504
 

1. 病毒學復發（Viral Relapse）

(1) 發生率與時間分佈

 
患者類型 定義（HBV DNA >2000 IU/mL） 1年復發率 3年累積復發率 高危因素
HBeAg(+) 停藥時未發生血清轉換 40-50%[40] >80%[42] 停藥時HBeAg仍陽性
HBeAg(-) 符合APASL停藥標準 30-40%[35] 60-70%[7] 治療前HBV DNA >6 log IU/mL
肝硬化 任何可檢測到HBV DNA 35-45%[71] 75-85%[72] 肝硬度值 >12 kPa
特殊情況：
  • 使用LAM或ADV治療者復發率更高（vs ETV/TDF）：OR=2.33[73]
  • 停藥時HBsAg >1000 IU/mL者：3年復發率達92%[74]

(2) 復發時間動態

  • 50%發生在停藥後12週內[75]
  • 80%發生在6個月內[76]
  • 晚期復發（>1年）佔15%，多與HBeAg反轉有關[77]

2. 臨床復發（Clinical Relapse）

(1) 定義與後果

定義：ALT >2×ULN 且 HBV DNA >2000 IU/mL

代償性肝炎：

  • 發生率：HBeAg(-)患者30-50%[78]
  • 中位發生時間：24週[79]

失代償風險：

族群 發生率 致死率
非肝硬化 <1%[35] 0%
代償肝硬化 8-10%[80] 20%
失代償史 35%[81] 50%

(2) 特殊警示案例

  • 台灣研究：2例停藥後爆發性肝炎，皆為B/C基因型且停藥時HBsAg >5000 IU/mL[34]
  • 日本報告：1例無肝硬化患者停藥後3個月發生肝衰竭，需緊急肝移植[82]

3. 肝炎急性發作（Hepatic Flare）

(1) 嚴重度分級與處置

分級 定義（ALT值） 發生率 處理建議
輕度 2-5×ULN 25% 密切監測
中度 5-10×ULN 8% 考慮重啟治療
重度 >10×ULN 3% 立即治療
肝衰竭 合併INR >1.5 0.5% 住院管理

(2) 危險因子多變量分析[83]

獨立預測因子：

  • 治療前HBcrAg >5 log U/mL（HR=4.12）
  • 停藥時HBsAg >3 log IU/mL（HR=3.15）
  • 鞏固治療時間 <3年（HR=2.87）

4. 肝纖維化進展風險

(1) 組織學證據

香港肝穿研究（n=47）[84]：

  • 停藥2年後：37%患者纖維化進展≥1級
  • 與持續病毒複製（HBV DNA >4 log）強相關（p=0.002）

非侵入性指標：

檢測方法 進展定義 陽性預測值
FibroScan ΔLSM >2 kPa 78%[85]
FIB-4 增加>0.5分/年 65%[86]

(2) 特殊族群風險

  • 合併脂肪肝：纖維化進展風險增加2.1倍[87]
  • 基因型C/D比A/B更易進展（OR=1.89）[88]

5. HCC發生風險

 

(1) 關鍵對照研究結果

研究(年份) 設計 患者類型 停藥組HCC風險 持續治療組
台灣(2019) 配對隊列[36] 代償肝硬化 HR=1.02 參考組
韓國(2021) 全國數據[90] 非肝硬化 SHR=1.31* 參考組
日本(2020) 多中心[91] HBeAg(-) HR=1.87 參考組

(*SHR=1.31, 95%CI 1.05-1.63)

(2) 高危族群識別

絕對禁忌族群：

  • 現有肝結節（無論大小）
  • 家族HCC史（一等親）
  • 血小板<100,000/μL

新型預測模型：

HCC-RESCUE評分 = (年齡×0.3) + (男性×1.2) + (LSM×0.5) + (HBsAg×0.7)
≥8分者停藥後3年HCC風險 >15%[92]

6. 重啟治療的挑戰

(1) 病毒學反應差異

  • 原用ETV/TDF者：90%可在12週內再抑制[93]
  • LAM/ADV治療史者：再治療失敗率達35%[94]
  • 次佳反應定義：24週後HBV DNA降低<2 log[95]

(2) 成本分析

監測期費用（第一年）：單位：美金$US

項目 頻率 單次成本 總和
HBV DNA 每月 $120 $1,440
腹部超音波 每3月 $80 $320
ALT/AST 每月 $25 $300
合計     $2,060

*相較持續治療年成本（ETV）：$1,200-$1,800

風險管理關鍵策略

分層監測方案

  • 高風險患者監測流程：
    1. 停藥後第1個月：每週ALT + 每週HBV DNA
    2. 若ALT<2×ULN且DNA<2,000 IU/mL → 降為每月監測
    3. 任何ALT>5×ULN且DNA>2,000 → 立即啟動再治療
    4. 穩定6個月後 → 改為每3個月常規監測
  • 肝硬化患者特別程序：
    • 每月腹部超音波（前6個月）
    • 每3個月檢測甲型胎兒蛋白（AFP）
    • 任何新發肝結節立即進行對比增強影像檢查

重啟治療標準

強制標準（任一）：

  • 黃疸或凝血病變（INR>1.5）
  • 確定性肝硬化患者任何DNA陽性

建議標準（2項）：

  • HBV DNA >20,000 IU/mL
  • ALT持續>3×ULN超過12週

總結表格：風險與對應處置

風險類型 高風險特徵 監測頻率 介入時機
病毒復發 HBeAg(+) 每月DNA DNA>2000持續8週
肝炎發作 肝硬化史 每2週ALT ALT>10×ULN
HCC發生 LSM>12kPa 3月超音波 新生結節
纖維化進展 FIB-4>3.25 6月彈性掃描 ΔLSM>2kPa

歐洲指引特別建議：所有停藥患者應簽署知情同意書，明載「5年內復發率可能達70%」等風險[99]。

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深入專家建議的風險分層與處置方案

參考文獻：
[7] Chen CH et al. Hepatology 2022; [34] Cheng PN et al. J Gastroenterol 2021; [35] Hsu YC et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2023
[40] Lim SG et al. APASL guidelines 2023; [42] Kao JH et al. Hepatol Int 2022; [71] Papatheodoridis GV et al. J Hepatol 2021
[72] Yip TC et al. J Hepatol 2022; [73] Lee HW et al. Aliment Pharmacol Ther 2023; [74] Chen YC et al. Hepatology 2023
[75] Tseng TC et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2021; [76] Sonneveld MJ et al. Hepatology 2022; [77] Kim JH et al. J Viral Hepat 2023
[78] Hu TH et al. Liver Int 2023; [79] Wang CW et al. J Gastroenterol Hepatol 2022; [80] Cho JY et al. Hepatol Res 2023
[81] Park SH et al. Korean J Hepatol 2022; [82] Tanaka Y et al. Hepatol Res 2023; [83] Liu J et al. J Clin Transl Hepatol 2023
[84] Wong GLH et al. Liver Int 2023; [85] Chan HLY et al. J Gastroenterol Hepatol 2022; [86] Kim SU et al. Clin Mol Hepatol 2023
[87] Vilar-Gomez E et al. Hepatology 2023; [88] Liu Y et al. World J Gastroenterol 2022; [90] Jeong SH et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2023
[91] Kumada T et al. Hepatol Res 2023; [92] Yuen MF et al. J Hepatol 2023; [93] Lim YS et al. APASL 2023
[94] Sarin SK et al. Hepatol Int 2022; [95] EASL Guidelines 2023; [99] EASL Clinical Practice Guidelines 2023

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